廃止・休止・再開 届出書

年　　月　　日

（あて先）
新宮市長

所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　
届出者　名　称　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　㊞　

廃止（休止）をするので
再開をしましたので

次のとおり事業の　　　　　　　　　　　　　　　届け出ます。

	介護保険事業者番号											
届出に係る事業所	名　称	
	所在地	
サービスの種類		
廃止・休止・再開の別	廃止・休止・再開	
廃止・休止・再開の年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
廃止・休止する理由		
現に居宅介護支援又は
介護予防支援を受けて
いる者に対する措置
（廃止・休止する場合のみ）		
休止予定期間	年　　月　　日～　　　　年　　月　　日	
備考　１　事業を廃止（休止）する場合にあっては、その廃止（休止）日の１か月前ま
　　でに、事業を再開する場合にあっては、その再開の日から１０日以内に届け出
　　る必要があります。
２　事業の再開に係る届出にあっては、施行規則に定める当該事業に係る従業者
の勤務の体制及び勤務形態に関する書類を添付してください。