指定辞退届出書

年　　月　　日

（あて先）
新宮市長

所在地　　　　　　　　　
事業者　名　称　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　

次のとおり指定を辞退したいので届け出ます。
	介護保険事業者番号											
指定を辞退する施設	名　称	
	所在地	
指定を受けた年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
指定を辞退する年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
指定を辞退する理由		
現に施設に入所している
者に対する措置		
注　指定を辞退する日の１月前までに届け出てください。