受付番号		

指定申請書

指定居宅介護支援事業所
指定介護予防支援事業所
年　　月　　日
（あて先）
新宮市長
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　名　称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　㊞

介護保険法に規定する事業所に係る指定を受けたいので、下記のとおり関係書類を添え　て申請します。
	事業所所在地市町村番号		
申　　　　　請　　　　　者	フリガナ
名称		
			
	主たる事務所の所在地	(郵便番号　　　　－　　　　)
　　　　　　県　　　　　　市	
		(ビルの名称)	
	連絡先	電話番号		ＦＡＸ番号		
	法人の種別		法人所轄庁		
	代　表　者　の　職・
氏名・生年月日	職名		フリガナ	生年月日	
				氏　　名		
	代表者の住所	(郵便番号　　　　－　　　　)
　　　　　　県　　　　　　市	
		(ビルの名称)	
事業所等の所在地	(郵便番号　　　　－　　　　)
　　　　　　県　　　　　　市	
	(ビルの名称)	
指定を受けようとする事業所の種類		
当該申請に係る事業の開始の予定年月日		
備考１　「受付番号」「事業所所在地市町村番号」欄には記載しないでください。
２　「法人の種別」欄は、「社会福祉法人」「医療法人」「社団法人」「財団法人」等の
別を記入してください。
３　「法人所轄庁」欄、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記載
してください。
４　地域包括支援センターの設置の届出を既に行っている場合において、既に市長に
提出している事項に変更がないときは、これらの事項に係る申請書の記載又は書類
の提出を省略させることができる。