受付番号		
　指定更新申請書
　　　　年　　月　　日
　　（あて先）
　　　新宮市長
所在地　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　申請者　法人名称　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

介護保険法に規定する事業所に係る指定更新を受けたいので、下記のとおり、関係書類を添えて申請します。
	事業所所在市町村番号		
申　　　　請　　　　者	フリガナ		
	法人名称		
	主たる事務所の
所在地	（郵便番号　　　―　　　　）
	
	連絡先	電話番号		ＦＡＸ番号		
	法人の種別		法人所轄庁		
	代表者の職名・
氏名・生年月日	職名		フリガナ	生年月日	
				氏　　名		
	代表者の住所	（郵便番号　　　―　　　　）
	
指定の更新を受けようとする事業所	フリガナ		
	事業所等の名称		
	事業所等の所在地	（郵便番号　　　―　　　　）
　	
	連絡先	電話番号		ＦＡＸ番号		
	事業の種類		
	事業所番号		
	現在の指定有効期限		
	指定更新を受ける他の市町村		

備考１　「受付番号」「事業所所在市町村番号」欄には記載しないでください。
２　「法人の種別」欄は、申請者が法人である場合に、「社会福祉法人」「医療法人」「社団法人」「財団法人」「株式会社」「有限会社」等の別を記入してください。
３　「法人所轄庁」欄、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記載してください。