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更新日2024年2月1日更新　

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交通事故等（第三者行為）で国民健康保険を使うときは

交通事故など、第三者（加害者）からの不法行為が原因で医療を受ける場合、原則として国民健康保険が使えません。損害賠償として加害者が被害者の治療費を負担するのが原則です。
しかし、例外的に保険年金係に連絡の上、国民健康保険で治療を受けることができます。※後ほど加害者へ医療費の請求を行います。

第三者行為とは？

他人の行為が原因で病気・ケガなどになった場合、その行為を「第三者行為」といいます。
第三者行為による傷病にかかる医療費については原則、加害者が全額負担すべきものとされています。

届出について

・国民健康保険を使う場合には、必ず事前に市民窓口課保険年金係に連絡をして保険証の使用許可をとってください。
（自身が加入している自賠責保険や任意保険会社への連絡だけでは、市民窓口課保険年金係に連絡したことにはなりません。）

・下記書類の提出が必要です。（ＰＤＦファイルです）
　①第三者行為による傷病届
　②事故発生状況報告書
　③誓約書
　④同意書
　⑤個人情報の第三者提供に関する同意書
　⑥交通事故証明書…発行については自動車安全運転センターや警察署等にお問い合わせください。※交通事故でないときは不要
　⑦人身事故証明書入手不能理由書（⑥交通事故証明書の種別が「人身事故」以外の場合に必要）
　また、場合によっては①～⑦以外の書類の提出をお願いするときがあります。

＜記入例＞（ＰＤＦファイルです）
　①第三者行為による傷病届
　②事故発生状況報告書
　③誓約書
　④同意書
　⑤個人情報の第三者提供に関する同意書
　⑦人身事故証明書入手不能理由書

示談について

届出の前に示談をした場合、示談の内容が優先されるため、国民健康保険から第三者に治療費を請求することができなくなる可能性があります。示談をするときは、事前に必ず市民窓口課保険年金係にご相談ください。

負傷原因の調査について

第三者行為の疑いがある傷病の場合、新宮市から被保険者に対し負傷原因の照会を行うことがあります。
照会状が届いたときは、回答にご協力をお願いします。

＜照会が必要な理由＞
医療費のうち健康保険負担額は、医療機関からの請求書（診療報酬明細書＝レセプト）に基づいて請求されます。レセプトには傷病の原因までは記載されないため、それが第三者行為によるものであるかどうか健康保険側では判別ができません。
したがって、被保険者から健康保険に対し、負傷原因の届出をしていただく必要があります。

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こんなときは届け出が必要です！

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掲載内容に関するお問い合わせはこちら

市民窓口課

説明：戸籍、住民登録、印鑑登録、国民年金、国民健康保険、後期高齢者医療など

住所：647-8555 和歌山県新宮市春日１番１号

TEL：0735-23-3347

E-Mail：こちらから