【介護サービス事業者の方へ】新宮市介護予防・日常生活支援総合事業

１．平成29年度より実施している総合事業について

新宮市が実施している総合事業について、平成28年10月14日に事業所説明会を開催するとともに、新サービスへの参入意向等に関するアンケートを行いました。
説明会で使用した資料については、以下のとおりです。

申請書・様式名		形式（名称略）
１	【資料１】 新宮市介護予防・日常生活支援総合事業 事業所説明会資料（案）	PDF 説明会資料
２	【資料２】 新宮市予防基準緩和型訪問介護サービス 標準テキスト	PDF  標準テキスト
３	【資料３】 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書	ｗｏｒｄ 総合事業届出書
４	【資料４】 新宮市総合事業　第1号事業契約書（記載案）	ｗｏｒｄ 第1号事業契約書
５	【資料５】 新宮市予防訪問介護契約書別紙（兼重要事項説明書）（記載案）	ｗｏｒｄ 予防訪問介護説明書
６	【資料６】 新宮市予防基準緩和型訪問介護契約書別紙（兼重要事項説明書）（記載案）	ｗｏｒｄ 予防基準緩和説明書
７	【資料７】 新宮市予防通所介護契約書別紙（兼重要事項説明書）（記載案）	ｗｏｒｄ 予防通所介護説明書
８	【資料８】 個人情報使用同意書（記載案）	ｗｏｒｄ 個人情報同意書

 

訂正文 

総合事業に係る請求関係の取扱いの訂正について（平成29年3月30日）	ＰＤＦ
総合事業に係る事業対象者の取扱いの訂正について（平成29年6月1日）	ＰＤＦ

 

２．指定様式について

新宮市総合事業における訪問型及び通所型サービスの指定を受ける事業所は、下の指定様式に必要事項を記入の上、各申請書一式につき２部、健康長寿課まで提出願います。

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                              　　                                     　　                                        

申請書・様式名		形式
１	【様式第１号】　新宮市介護予防・日常生活支援総合事業　第1号事業者指定申請書	ｗｏｒｄ	ＰＤＦ
２	【様式第２号】　新宮市介護予防・日常生活支援総合事業　指定更新申請書	ｗｏｒｄ	ＰＤＦ
３	【様式第３号】　新宮市介護予防・日常生活支援総合事業　変更届出書	ｗｏｒｄ	ＰＤＦ
４	【様式第４号】　新宮市介護予防・日常生活支援総合事業　廃止・休止・再開届出書	ｗｏｒｄ	ＰＤＦ
５	【様式第５号】　新宮市介護予防・日常生活支援総合事業　指定辞退届出書	ｗｏｒｄ	ＰＤＦ
６	第１号事業者（予防訪問介護）の指定申請に係る添付書類一覧	ｅｘｃｅｌ	ＰＤＦ
７	第１号事業者（予防基準緩和型訪問介護）の指定申請に係る添付書類一覧	ｅｘｃｅｌ	ＰＤＦ
８	第１号事業者（予防通所介護）の指定申請に係る添付書類一覧	ｅｘｃｅｌ	ＰＤＦ
９	【付表１－１】　第１号事業者（予防訪問介護）の指定に係る記載事項	ｅｘｃｅｌ	ＰＤＦ
１０	【付表１－２】　第１号事業者（予防基準緩和型訪問介護）の指定に係る記載事項	ｅｘｃｅｌ	ＰＤＦ
１１	【付表１－３】　第１号事業者（予防通所介護）の指定に係る記載事項	ｅｘｃｅｌ	ＰＤＦ
１２	【付表１－３別紙】　第１号事業者（予防通所介護）の指定に係る記載事項（２単位目以降）	ｅｘｃｅｌ	ＰＤＦ
１３	【参考様式１】　従事者の勤務体制及び勤務形態一覧表	ｅｘｃｅｌ	ＰＤＦ
１４	【参考様式２】　サービス提供責任者経歴書	ｅｘｃｅｌ	ＰＤＦ
１５	【参考様式３】　生活相談員経歴書	ｅｘｃｅｌ	ＰＤＦ
１６	【参考様式４】　事業所の平面図等	ｅｘｃｅｌ	ＰＤＦ
１７	【参考様式５】　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要	ｅｘｃｅｌ	ＰＤＦ
１８	【参考様式６】　介護保険法第１１５条の４５の５第２項の規定に該当しない旨の誓約書	ｅｘｃｅｌ	ＰＤＦ
１９	【参考様式８】　予防基準緩和型訪問介護　従事者登録一覧表	ｅｘｃｅｌ	ＰＤＦ
２０	【参考様式９】　サービス提供実施単位一覧表	ｅｘｃｅｌ	ＰＤＦ
２１	【参考様式１０】　介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書	ｅｘｃｅｌ	ＰＤＦ
２２	【参考様式１１】　介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表	ｅｘｃｅｌ	ＰＤＦ
２３	【確認書】介護保険法による指定の更新の有効期限の定めに関する弾力的な運用についての確認書　 　※ 同一事業所で複数のサービス等の指定等を受けており、それぞれの指定等の有効期限が異なっている場合に、それらの指定等の有効期限をあわせて更新することを希望される場合にご提出ください	ｗｏｒｄ	ＰＤＦ
２4	【別紙14-7】　サービス提供体制強化加算に関する届出書（総合事業通所型サービス）	ｅｘｃｅｌ	ＰＤＦ
２５	【別紙51】　介護予防・日常生活支援総合事業者による事業費の割引に係る割引率の設定について	ｅｘｃｅｌ	ＰＤＦ

 

参考資料

                                                           

１

定款等変更通知

ＰＤＦ

 

３．サービスコード表について

総合事業におけるサービスコード表については、以下のとおりです。

　令和４年10月11日追記　介護職員等ベースアップ等支援加算追加のためＣＳＶファイルを更新しました。
　令和６年３月29日追記　令和６年度介護報酬改定によりＣＳＶファイルを更新しました。
　令和６年４月９日追記　サービスコード表（令和６年４月～）を修正しました。
　令和６年４月１０日追記　サービスコード表（令和６年４月～）を修正しました。
　令和６年４月２５日追記　サービスコード表（令和6年４月～）を再度修正しました。
　令和６年６月３日追記　サービスコード表（令和6年６月～）を更新しました。
　令和６年６月５日追記　サービスコード表（令和6年６月～）を修正しました。
　令和６年６月２５日追記　サービスコード表（令和6年６月～）を修正しました。
　令和７年４月１５日追記　Ａ２　訪問型サービス（独自）に業務継続計画未策定減算が追加されましたので、サービスコード表を更新しました。

                                                                                                                                                                  　         　                                                                                                                                                                       

様式名	形式
Ａ１　訪問型サービス（みなし）サービスコード表	ｅｘｃｅｌ（～平成30年９月）	ｃｓｖ（～平成30年９月）
Ａ２　訪問型サービス（独自）サービスコード表	ｅｘｃｅｌ（～平成30年９月） ｅｘｃｅｌ（～令和元年９月） ｅｘｃｅｌ（令和元年10月～令和３年３月）  ｅｘｃｅｌ（令和３年４月～令和３年９月） ｅｘｃｅｌ（令和３年10月～令和４年９月） ｅｘｃｅｌ（令和４年10月～令和６年３月） ｅｘｃｅｌ（令和６年４月～ 令和６年５月） ｅｘｃｅｌ（令和６年６月～令和７年３月） ｅｘｃｅｌ（令和７年４月～）	ｃｓｖ（～平成30年９月） ｃｓｖ（～令和元年９月） ｃｓｖ（令和元年10月～令和３年３月） ｃｓｖ（令和３年４月～令和３年９月） ｃｓｖ（令和３年10月～令和４年９月） ｃｓｖ（令和４年10月～令和６年３月） ｃｓｖ（令和６年４月～令和６年５月） ｃｓｖ（令和６年６月～令和７年３月） ｃｓｖ（令和７年４月～）
Ａ４　訪問型サービス（基準緩和型）サービスコード表	ｅｘｃｅｌ（令和３年４月～）	ｃｓｖ（令和３年４月～）
Ａ５　通所型サービス（みなし）サービスコード表	ｅｘｃｅｌ（～平成30年９月）	ｃｓｖ（～平成30年９月）
Ａ６　通所型サービス（独自）サービスコード表	ｅｘｃｅｌ（～平成30年９月） ｅｘｃｅｌ（～令和元年９月） ｅｘｃｅｌ（令和元年10月～令和３年３月） ｅｘｃｅｌ（令和３年４月～令和３年９月） ｅｘｃｅｌ（令和３年10月～令和4年９月） ｅｘｃｅｌ（令和４年10月～令和６年３月） ｅｘｃｅｌ（令和６年４月～令和６年５月） ｅｘｃｅｌ（令和６年６月～	ｃｓｖ（～平成30年９月） ｃｓｖ（～令和元年９月） ｃｓｖ（令和元年10月～令和３年３月） ｃｓｖ（令和３年４月～令和３年９月） ｃｓｖ（令和３年10月～令和４年９月） ｃｓｖ（令和４年10月～令和６年３月） ｃｓｖ（令和６年４月～令和６年５月） ｃｓｖ（令和６年６月～

 

                                                                                                 

様式名		形式
新宮市介護予防・日常生活支援総合事業　サービスコード表		ｃｓｖ（～平成30年９月） ｃｓｖ（平成30年10月～令和３年３月） ｃｓｖ（令和３年４月～令和３年９月） ｃｓｖ（令和３年10月～令和４年９月） ｃｓｖ（令和４年10月～令和６年３月） ｃｓｖ（令和６年４月～令和６年５月） ｃｓｖ（令和６年６月～令和７年３月） ｃｓｖ（令和７年４月～）

 

４．実施要綱について

総合事業に関する実施要綱については、以下のとおりです。

実施要綱名		形式
１	新宮市介護予防・日常生活支援総合事業実施要綱	ＰＤＦ
２	新宮市介護予防・日常生活支援総合事業における指定事業者の指定等に関する要綱	ＰＤＦ
３	新宮市予防訪問介護サービス及び新宮市予防通所介護サービスにおける人員、設備及び 運営に関する基準を定める要綱	ＰＤＦ
４	新宮市予防基準緩和型訪問介護サービスにおける人員、設備、運営等の基準に関する要綱	ＰＤＦ

 

５．その他

その他、新宮市介護予防・日常生活支援総合事業に関する資料等については、以下のとおりです。

文書名		形式
１	総合事業パンフレット	ＰＤＦ
２	総合事業Ｑ＆Ａ	ＰＤＦ