申請書・様式名 | 形式 |
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| 【様式第1号】 新宮市介護予防・日常生活支援総合事業 第1号事業者指定申請書 | word | PDF |
2 | 【様式第2号】 新宮市介護予防・日常生活支援総合事業 指定更新申請書 | word | PDF |
3 | 【様式第3号】 新宮市介護予防・日常生活支援総合事業 変更届出書 | word | PDF |
4 | 【様式第4号】 新宮市介護予防・日常生活支援総合事業 廃止・休止・再開届出書 | word | PDF |
5 | 【様式第5号】 新宮市介護予防・日常生活支援総合事業 指定辞退届出書 | word | PDF |
6 | 第1号事業者(予防訪問介護)の指定申請に係る添付書類一覧 | excel | PDF |
7 | 第1号事業者(予防基準緩和型訪問介護)の指定申請に係る添付書類一覧 | excel | PDF |
8 | 第1号事業者(予防通所介護)の指定申請に係る添付書類一覧 | excel | PDF |
9 | 【付表1-1】 第1号事業者(予防訪問介護)の指定に係る記載事項 | excel | PDF |
10 | 【付表1-2】 第1号事業者(予防基準緩和型訪問介護)の指定に係る記載事項 | excel | PDF |
11 | 【付表1-3】 第1号事業者(予防通所介護)の指定に係る記載事項 | excel | PDF |
12 | 【付表1-3別紙】 第1号事業者(予防通所介護)の指定に係る記載事項(2単位目以降) | excel | PDF |
13 | 【参考様式1】 従事者の勤務体制及び勤務形態一覧表 | excel | PDF |
14 | 【参考様式2】 サービス提供責任者経歴書 | excel | PDF |
15 | 【参考様式3】 生活相談員経歴書 | excel | PDF |
16 | 【参考様式4】 事業所の平面図等 | excel | PDF |
17 | 【参考様式5】 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 | excel | PDF |
18 | 【参考様式6】 介護保険法第115条の45の5第2項の規定に該当しない旨の誓約書 | excel | PDF |
19 | 【参考様式8】 予防基準緩和型訪問介護 従事者登録一覧表 | excel | PDF |
20 | 【参考様式9】 サービス提供実施単位一覧表 | excel | PDF |
21 | 【参考様式10】 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 | excel | PDF |
22 | 【参考様式11】 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 | excel |
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23 | 【確認書】介護保険法による指定の更新の有効期限の定めに関する弾力的な運用についての確認書
※ 同一事業所で複数のサービス等の指定等を受けており、それぞれの指定等の有効期限が異なっている場合に、それらの指定等の有効期限をあわせて更新することを希望される場合にご提出ください | word | PDF |
24 | 【別紙14-7】 サービス提供体制強化加算に関する届出書(総合事業通所型サービス) | excel
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25 | 【別紙51】 介護予防・日常生活支援総合事業者による事業費の割引に係る割引率の設定について | excel
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