居宅介護支援事業所・介護予防支援事業所

　申請や変更届などの様式を掲載していますので、状況に応じた様式をご使用ください。
　提出期限は、新規指定申請の場合は指定を希望する月の前月の５日までに申請してください（指定日は１日）。また、指定内容に変更があった場合の届出は１０日以内、介護給付費の算定に関する届出は算定を希望する月の前月の１５日までに届け出してください（１５日が土曜日、日曜日、祝日の場合は前営業日まで）。

１　新規指定（許可）申請様式

指定申請書（居宅介護支援）           ＷＯＲＤ／ＰＤＦ

指定申請書（介護予防支援）           ＷＯＲＤ／ＰＤＦ

２　指定（許可）更新申請様式

指定更新申請書（居宅介護支援）                     ＷＯＲＤ／ＰＤＦ

指定更新申請書（介護予防支援）                     ＷＯＲＤ／ＰＤＦ

３　変更・再開・廃止・休止・指定辞退の様式

 （居宅介護支援）

変更届出書（居宅介護支援）　　　　　　　　　 ＷＯＲＤ／ＰＤＦ

廃止・休止・再開届出書（居宅介護支援）　　　 ＷＯＲＤ／ＰＤＦ

 （介護予防支援事業所）※包括支援センターが設置

変更届出書（介護予防支援）　　　　　　　　　ＷＯＲＤ／ＰＤＦ

廃止・休止・再開届出書（介護予防支援）　　   ＷＯＲＤ／ＰＤＦ

４　各サービスに係る付表

（居宅介護支援）

（付表１０）居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項　　　　　　　　　　　ＥＸＣＥＬ／ＰＤＦ

（介護予防支援）

（付表１1）介護予防支援事業所の指定に係る記載事項　　　　　　　　　　　　WORD／ＰＤＦ

５　添付書類一覧

新規（更新）指定申請に係る添付書類一覧表

　⑩添付書類一覧表（居宅介護支援）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ＥＸＣＥＬ／ＰＤＦ

　⑪添付書類一覧表（介護予防支援）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ＥＸＣＥＬ／ＰＤＦ

介護給付費算定に係る添付書類一覧

　⑩添付書類一覧表（居宅介護支援）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ＷＯＲＤ／ＰＤＦ

６　様式【指定（更新）申請】

　参考様式1-11 勤務形態一覧表　居宅介護支援　　　　　　　　　　　　　　　ＥＸＣＥＬ／ＰＤＦ

　参考様式1-12 勤務形態一覧表　汎用　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ＥＸＣＥＬ／ＰＤＦ

　参考様式２　管理者経歴書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ＥＸＣＥＬ／ＰＤＦ

　参考様式３　平面図　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ＥＸＣＥＬ／ＰＤＦ

　参考様式４　設備等一覧表　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ＥＸＣＥＬ／ＰＤＦ

　参考様式５　実務経験証明書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ＥＸＣＥＬ／ＰＤＦ

　参考様式６　誓約書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ＥＸＣＥＬ／ＰＤＦ

　参考様式７　介護支援専門員一覧　　　　　　　　　　　　　　　　            ＥＸＣＥＬ／ＰＤＦ

　参考様式８　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要　　　　　 ＥＸＣＥＬ／ＰＤＦ

　参考様式９　雇用（予定）証明書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　ＷＯＲＤ／ＰＤＦ

　参考様式10　関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携内容　　ＥＸＣＥＬ

７　様式（給付費算定）

（別紙1）介護給付費算定に係る体制状況一覧表(居宅介護支援）　　　 ＥＸＣＥＬ／ＰＤＦ
（別紙1-2）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（介護予防支援）　　　ＥＸＣＥＬ／ＰＤＦ
（別紙3-2）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（地域密着型・居宅介護支援・介護予防支援）ＥＸＣＥＬ／ＰＤＦ

（別紙6）平面図　　　 ＥＸＣＥＬ／ＰＤＦ
（別紙10-3）特定事業所加算（1.）～（3.）・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書（居宅介護支援事業所）　ＥＸＣＥＬ／ＰＤＦ

（別紙10-4）特定事業所加算（A）に係る届出書（居宅介護支援事業所）　　　ＥＸＣＥＬ／ＰＤＦ 　

（別紙10-5）情報通信機器等の活用等の体制に係る届出書　　　　　　　 ＥＸＣＥＬ／ＰＤＦ

※特定事業所加算に係る遵守状況に関する記録（居宅介護支援）　　　　 ＥＸＣＥＬ／ＰＤＦ