地域密着型サービス

　申請や変更届などの様式を掲載していますので、状況に応じた様式をご使用ください。
　提出期限は、新規指定申請の場合は指定を希望する月の前月の５日までに申請してください（指定日は１日）。また、指定内容に変更があった場合の届出は１０日以内、介護給付費の算定に関する届出は算定を希望する月の前月の１５日までに届け出してください（１５日が土曜日、日曜日、祝日の場合は前営業日まで）。

１　新規指定申請書

指定申請書（地域密着型サービス）  ＷＯＲＤ／ＰＤＦ

２　指定更新申請書

指定更新申請書（地域密着型サービス）            ＷＯＲＤ／ＰＤＦ

３　変更、再開、廃止、休止、指定辞退の届出書

（地域密着型サービス）

変更届出書（地域密着型サービス）（様式第２号）                     ＷＯＲＤ／ＰＤＦ

廃止・休止・再開届出書（地域密着型サービス)(様式第３号）       ＷＯＲＤ／ＰＤＦ

指定辞退届出書（地域密着型サービス)(様式第４号）                  ＷＯＲＤ／ＰＤＦ

４　各サービスに係る付表

（地域密着型サービス）

（付表１）夜間対応型訪問介護事業所の指定に係る記載事項　　　　　　　　　ＥＸＣＥＬ／ＰＤＦ

（付表２－１）認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項　　　　　　ＥＸＣＥＬ／ＰＤＦ

（付表２－２）認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項（共用型）　ＥＸＣＥＬ／ＰＤＦ

（付表３）小規模多機能型居宅介護サービス事業所の指定に係る記載事項　　　ＥＸＣＥＬ／ＰＤＦ

（付表４）認知症対応型共同生活介護事業所の指定に係る記載事項　　　　　　ＥＸＣＥＬ／ＰＤＦ

（付表５）地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項　　ＥＸＣＥＬ／ＰＤＦ

（付表６）地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定に係る記載事項　ＥＸＣＥＬ／ＰＤＦ

（付表７）定期巡回・随時対応型訪問介護看護の指定に係る記載事項　　　　　ＥＸＣＥＬ／ＰＤＦ

（付表８）看護小規模多機能型居宅介護サービス事業所の指定に係る記載事項　ＥＸＣＥＬ／ＰＤＦ

（付表９）地域密着型通所介護事業所の指定に係る記載事項　　　　　　　　　ＥＸＣＥＬ／ＰＤＦ

５　添付書類一覧

新規（更新）指定申請に係る添付書類一覧表

　①添付書類一覧表（夜間対応型訪問介護）　　　　　　　　　　　　　　　　ＥＸＣＥＬ／ＰＤＦ

　②添付書類一覧表（(介護予防)認知症対応型通所介護）（単独型、併設型）　ＥＸＣＥＬ／ＰＤＦ

　②添付書類一覧表（(介護予防)認知症対応型通所介護）（共有型）　　　　　ＥＸＣＥＬ／ＰＤＦ

　③添付書類一覧表（(介護予防)小規模多機能型居宅介護）　　　　　　　　　ＥＸＣＥＬ／ＰＤＦ

　④添付書類一覧表（認知症対応型共同生活介護）　　　　　　　　　　　　　ＥＸＣＥＬ／ＰＤＦ

　⑤添付書類一覧表（地域密着型特定施設入居者生活介護）　　　　　　　　　ＥＸＣＥＬ／ＰＤＦ

　⑥添付書類一覧表（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護）　　　　　ＥＸＣＥＬ／ＰＤＦ

　⑦添付書類一覧表（定期巡回・随時対応型訪問介護看護）　　　　　　　　　ＥＸＣＥＬ／ＰＤＦ

　⑧添付書類一覧表（看護小規模多機能型居宅介護）　　　　　　　　　　　　ＥＸＣＥＬ／ＰＤＦ

　⑨添付書類一覧表（地域密着型通所介護）　　　　　　　　　　　　　　　　ＥＸＣＥＬ／ＰＤＦ

介護給付費算定に係る添付書類一覧

　①添付書類一覧表（夜間対応型訪問介護）　　　　　　　　　　　　　　　　ＷＯＲＤ／ＰＤＦ

　②添付書類一覧表（(介護予防)認知症対応型通所介護）　　　　　　　　　　ＷＯＲＤ／ＰＤＦ

　③添付書類一覧表（(介護予防)小規模多機能型居宅介護）　　　　　　　　　ＷＯＲＤ／ＰＤＦ

　④添付書類一覧表（認知症対応型共同生活介護）　　　　　　　　　　　　　ＷＯＲＤ／ＰＤＦ

　⑤添付書類一覧表（地域密着型特定施設入居者生活介護）　　　　　　　　　ＷＯＲＤ／ＰＤＦ

　⑥添付書類一覧表（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護）　　　　　ＷＯＲＤ／ＰＤＦ

　⑦添付書類一覧表（定期巡回・随時対応型訪問介護看護）　　　　　　　　　ＷＯＲＤ／ＰＤＦ

　⑧添付書類一覧表（看護小規模多機能型居宅介護）　　　　　　　　　　　　ＷＯＲＤ／ＰＤＦ

　⑨添付書類一覧表（地域密着型通所介護）　　　　　　　　　　　　　　　　ＷＯＲＤ／ＰＤＦ

６　様式（指定・更新）

（別記様式④）居室面積一覧表　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ＥＸＣＥＬ／ＰＤＦ

（別記様式⑧）サービス提供実施単位一覧表　　　　　　　　　　　　　　　　　 ＷＯＲＤ／ＰＤＦ

（別記様式⑪）運営推進会議委員名簿　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ＷＯＲＤ／ＰＤＦ

（別記様式⑬）介護・医療連携推進会議構成員名簿　　　　　　　　　　　　　　 ＷＯＲＤ／ＰＤＦ

　参考様式1-1　勤務形態一覧表　夜間対応型訪問介護　　　　　　　　　　　　ＥＸＣＥＬ／ＰＤＦ

　参考様式1-2　勤務形態一覧表　認知症対応型通所介護　　　　　　　　　　　ＥＸＣＥＬ／ＰＤＦ

　参考様式1-3　勤務形態一覧表　小規模多機能型通所介護　　　　　　　　　　ＥＸＣＥＬ／ＰＤＦ

　参考様式1-4　勤務形態一覧表　認知症対応型共同生活介護　　　　　　　　　ＥＸＣＥＬ／ＰＤＦ

　参考様式1-5　勤務形態一覧表　地域密着型特定施設入居者生活介護　　　　　ＥＸＣＥＬ／ＰＤＦ

　参考様式1-6　勤務形態一覧表　地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護　ＥＸＣＥＬ／ＰＤＦ

　参考様式1-7　勤務形態一覧表　定期巡回・随時対応型訪問介護看護               ＥＸＣＥＬ／ＰＤＦ

　参考様式1-8　勤務形態一覧表　看護小規模多機能型居宅介護　　　　　　　　ＥＸＣＥＬ／ＰＤＦ

　参考様式1-9　勤務形態一覧表　地域密着型通所介護　　　　　　　　　　　　ＥＸＣＥＬ／ＰＤＦ

　参考様式1-10 勤務形態一覧表　療養通所介護　　　　　　　　　　　　　　　ＥＸＣＥＬ／ＰＤＦ

　参考様式1-12 勤務形態一覧表　汎用　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ＥＸＣＥＬ／ＰＤＦ

　参考様式２　管理者経歴書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ＥＸＣＥＬ／ＰＤＦ

　参考様式３　平面図　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ＥＸＣＥＬ／ＰＤＦ

　参考様式４　設備等一覧表　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ＥＸＣＥＬ／ＰＤＦ

　参考様式５　実務経験証明書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ＥＸＣＥＬ／ＰＤＦ

　参考様式６　誓約書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ＥＸＣＥＬ／ＰＤＦ

　参考様式７　介護支援専門員一覧　　　　　　　　　　　　　　　　            ＥＸＣＥＬ／ＰＤＦ

　参考様式８　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要　　　　　 ＥＸＣＥＬ／ＰＤＦ

　参考様式９　生活相談員経歴書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　ＥＸＣＥＬ／ＰＤＦ

　指定有効期限を合わせて更新する旨の申出書　　　　　　　　　　　　　　　　 ＷＯＲＤ／ＰＤＦ

　※生活相談員の資格要件について　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ＷＯＲＤ／ＰＤＦ

７　様式（給付費）

（参考様式7）受託居宅（介護予防）サービス事業者が事業を行なう事業所の名称及び所在地並びに当該事業者の名称及び所在地　　ＥＸＣＥＬ／ＰＤＦ

（参考様式16）日常生活継続支援加算算定表　　ＥＸＣＥＬ／ＰＤＦ

（参考様式16-2）入居継続支援加算算定表　　ＥＸＣＥＬ／ＰＤＦ

（参考様式17）夜勤職員配置加算算定表（特養・密着特養・短期入所生活）　　ＥＸＣＥＬ／ＰＤＦ

（参考様式19）夜勤職員配置加算算定表別紙　　ＥＸＣＥＬ／ＰＤＦ

（参考様式21）人材要件に係る算出表（小規模多機能・看護小規模多機能）　　ＥＸＣＥＬ／ＰＤＦ

（参考様式23）人材要件に係る算出表（訪問入浴介護・夜間対応型訪問介護）　　ＥＸＣＥＬ／ＰＤＦ

（参考様式23-2）人材要件に係る算出表（訪問看護・療養通所介護）　　ＥＸＣＥＬ／ＰＤＦ

（参考様式24）人材要件に係る算出表（通所介護・通所リハビリテーション・地域密着型通所介護・認知症対応型通所介護）　　ＥＸＣＥＬ／ＰＤＦ

（参考様式26）人材要件に係る算出表（（介護予防）短期入所生活・特定・密着特定・特養密着特養・認知症対応型共同生活介護）　　ＥＸＣＥＬ／ＰＤＦ

（参考様式26-1）人材要件に係る算出表（特定施設入居者生活介護・地域密着型特定施設入居者生活介護・認知症対応型共同生活介護）　　ＥＸＣＥＬ／ＰＤＦ

（参考様式27-2）人材要件に係る算出表（定期巡回）　　ＥＸＣＥＬ／ＰＤＦ

（参考様式29）実務経験証明書　　ＥＸＣＥＬ／ＰＤＦ

（参考様式30）感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価　届出様式　　ＥＸＣＥＬ／ＰＤＦ

（参考様式30-1）利用延人員数計算シート（通所介護・地密通所介護、認知症対応型通所介護）　　ＥＸＣＥＬ／ＰＤＦ

（参考様式33）短期利用（地域密着型）特定施設入居者生活介護チェック表　　 ＥＸＣＥＬ／ＰＤＦ

（参考様式34）生活機能向上グループ活動加算　チェック表　　ＥＸＣＥＬ／ＰＤＦ

（参考様式41）認知症加算に係る算定表　（通所介護・地域密着型通所介護）　　ＥＸＣＥＬ／ＰＤＦ

（参考様式44）中重度者ケア体制加算　勤務表兼算定表　　ＥＸＣＥＬ／ＰＤＦ

（参考様式45）認知症加算　勤務表兼算定表　　ＥＸＣＥＬ／ＰＤＦ

（参考様式47）認知症専門ケア加算に係る要件確認表　　ＥＸＣＥＬ／ＰＤＦ

（参考様式50）障害者生活支援体制加算に係る届出書　　ＥＸＣＥＬ／ＰＤＦ

（別紙1-3）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型）　　ＥＸＣＥＬ／PDF

（別紙3-2）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（地域密着型・居宅介護支援・介護予防支援）　　ＥＸＣＥＬ／ＰＤＦ

（別紙4） 上限の率の設定　　ＥＸＣＥＬ／ＰＤＦ

（別紙5-2）割引率の設定（地域密着型サービス）　　ＥＸＣＥＬ／ＰＤＦ

（別紙6）平面図　　ＥＸＣＥＬ／ＰＤＦ

（別紙7-2）有資格者等の割合の参考計算書　　ＥＸＣＥＬ／ＰＤＦ

（別紙7-3）テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準（従来型）に係る届出書　　ＥＸＣＥＬ／ＰＤＦ

（別紙11）口腔連携強化加算に関する届出書　　ＥＸＣＥＬ／ＰＤＦ

（別紙12）認知症専門ケア加算に係る届出書（訪問介護、訪問入浴介護、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護）　　　　　　　ＥＸＣＥＬ／ＰＤＦ

（別紙12-2）認知症専門ケア加算に係る届出書（短期入所・地域密着型施設系）　　ＥＸＣＥＬ／ＰＤＦ

（別紙13）看取り連携体制加算に係る届出書（訪問入浴介護事業所、短期入所生活介護事業所、小規模多機能型居宅介護事業所）　　　　　　　　　　ＥＸＣＥＬ／ＰＤＦ

（別紙14）サービス提供体制強化加算に関する届出書（訪問入浴介護、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護）　　　　　　　　ＥＸＣＥＬ／ＰＤＦ

（別紙14-2）サービス提供体制強化加算に関する届出書（（介護予防）訪問看護、（介護予防）訪問リハビリテーション、療養通所介護）　　　　　　　ＥＸＣＥＬ／ＰＤＦ

（別紙14-3）サービス提供体制強化加算に関する届出書（通所介護、通所リハビリテーション、地域密着型通所介護、認知症対応型通所介護）　　　ＥＸＣＥＬ／ＰＤＦ

（別紙14-4）サービス提供体制強化加算に関する届出書（短期入所生活介護、短期入所療養介護、介護老人福祉施設、地域密着型介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護医療院)　　ＥＸＣＥＬ／ＰＤＦ

（別紙14-5）サービス提供体制強化加算に関する届出書（小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護）　　ＥＸＣＥＬ／ＰＤＦ

（別紙14-6）サービス提供体制強化加算に関する届出書（特定施設入居者生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護、認知症対応型共同生活介護）　　ＥＸＣＥＬ／ＰＤＦ

（別紙14-7）サービス提供体制強化加算に関する届出書（通所型サービス）　　ＥＸＣＥＬ／ＰＤＦ

（別紙16）緊急時（介護予防）訪問看護加算・緊急時対応加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書　　ＥＸＣＥＬ／ＰＤＦ

（別紙17）専門管理加算に係る届出書　　ＥＸＣＥＬ／ＰＤＦ

（別紙18）遠隔死亡診断補助加算に係る届出書　　ＥＸＣＥＬ／ＰＤＦ

（別紙21）生活相談員配置等加算に係る届出書　　ＥＸＣＥＬ／ＰＤＦ

（別紙22）中重度者ケア体制加算に係る届出書　　ＥＸＣＥＬ／ＰＤＦ

（別紙22-2）利用者の割合に関する計算書（中重度者ケア体制加算）　　ＥＸＣＥＬ／ＰＤＦ

（別紙23）認知症加算に係る届出書（通所介護、地域密着型通所介護）　　ＥＸＣＥＬ／ＰＤＦ

（別紙23-2）利用者の割合に関する計算書（認知症加算）　　ＥＸＣＥＬ／ＰＤＦ

（別紙25-2）看護体制加算に係る届出書　　ＥＸＣＥＬ／ＰＤＦ

（別紙27）テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書　　ＥＸＣＥＬ／ＰＤＦ

（別紙28）生産性向上推進体制加算に係る届出書　　ＥＸＣＥＬ／ＰＤＦ

（別紙32）入居継続支援加算に係る届出書　　ＥＸＣＥＬ／ＰＤＦ

（別紙32-2）テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書　　ＥＸＣＥＬ／ＰＤＦ

（別紙33）夜間看護体制加算に係る届出書　　ＥＸＣＥＬ／ＰＤＦ

（別紙34）看取り介護体制に係る届出書（介護老人福祉施設）　　ＥＸＣＥＬ／ＰＤＦ

（別紙34-2）看取り介護体制に係る届出書（特定施設入居者生活介護）　　ＥＸＣＥＬ／ＰＤＦ

（別紙35）高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書（施設系）　　ＥＸＣＥＬ／ＰＤＦ

（別紙36）特定事業所加算(Ⅰ)～(Ⅲ)・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書（居宅介護支援事業所）　　　ＥＸＣＥＬ／ＰＤＦ

（別紙36-2）特定事業所加算(A)に係る届出書（居宅介護支援事業所）　　ＥＸＣＥＬ／ＰＤＦ

（別紙37）日常生活継続支援加算に関する届出書（介護老人福祉施設）　　ＥＸＣＥＬ／ＰＤＦ

（別紙37-2）テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書　　ＥＸＣＥＬ／ＰＤＦ

（別紙38）栄養マネジメント体制に関する届出書　　ＥＸＣＥＬ／ＰＤＦ

（別紙39）配置医師緊急時対応加算に係る届出書　　ＥＸＣＥＬ／ＰＤＦ

（別紙40）認知症チームケア推進加算に係る届出書　　ＥＸＣＥＬ／ＰＤＦ

（別紙41）褥瘡マネジメント加算に関する届出書　　ＥＸＣＥＬ／ＰＤＦ

（別紙42）総合マネジメント体制強化加算に係る届出書　　ＥＸＣＥＬ／ＰＤＦ

（別紙43）24時間通報対応加算に係る届出書（夜間対応型訪問介護事業所）　　ＥＸＣＥＬ／ＰＤＦ

（別紙44）認知症加算（Ⅰ）・（Ⅱ）に係る届出書（小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護）　　ＥＸＣＥＬ／ＰＤＦ

（別紙45）訪問体制強化加算に係る届出書　　ＥＸＣＥＬ／ＰＤＦ

（別紙46）夜間支援体制加算に係る届出書（認知症対応型共同生活介護事業所）　　ＥＸＣＥＬ／ＰＤＦ

（別紙47）看取り介護加算に係る届出書（認知症対応型共同生活介護事業所）　　ＥＸＣＥＬ／ＰＤＦ

（別紙48）医療連携体制加算（Ⅰ）に係る届出書（認知症対応型共同生活介護事業所）　　ＥＸＣＥＬ／ＰＤＦ

（別紙48-2）医療連携体制加算（Ⅱ）に係る届出書（認知症対応型共同生活介護事業所）　　ＥＸＣＥＬ／ＰＤＦ

（別紙49）看護体制及びサテライト体制に係る届出書（看護小規模多機能型居宅介護事業所）　　ＥＸＣＥＬ／ＰＤＦ

8　地域密着型通所介護に係る宿泊サービスの届出