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【介護サービス事業者の方へ】指定申請・加算等様式
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地域密着型サービス
更新日
2024年4月4日 更新
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地域密着型サービス
申請や変更届などの様式を掲載していますので、状況に応じた様式をご使用ください。
提出期限は、新規指定申請の場合は指定を希望する月の前月の5日までに申請してください(指定日は1日)。また、指定内容に変更があった場合の届出は10日以内、介護給付費の算定に関する届出は算定を希望する月の前月の15日までに届け出してください(15日が土曜日、日曜日、祝日の場合は前営業日まで)。
1 新規指定申請書
指定申請書(地域密着型サービス)
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2 指定更新申請書
指定更新申請書(地域密着型サービス)
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3 変更、再開、廃止、休止、指定辞退の届出書
(地域密着型サービス)
変更届出書(地域密着型サービス)(様式第2号)
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廃止・休止・再開届出書(地域密着型サービス)(様式第3号)
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指定辞退届出書(地域密着型サービス)(様式第4号)
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4 各サービスに係る付表
(地域密着型サービス)
(付表1)夜間対応型訪問介護事業所の指定に係る記載事項
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(付表2-1)認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項
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(付表2-2)認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項(共用型)
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(付表3)小規模多機能型居宅介護サービス事業所の指定に係る記載事項
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(付表4)認知症対応型共同生活介護事業所の指定に係る記載事項
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(付表5)地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項
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(付表6)地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定に係る記載事項
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(付表7)定期巡回・随時対応型訪問介護看護の指定に係る記載事項
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(付表8)看護小規模多機能型居宅介護サービス事業所の指定に係る記載事項
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(付表9)地域密着型通所介護事業所の指定に係る記載事項
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5 添付書類一覧
新規(更新)指定申請に係る添付書類一覧表
①添付書類一覧表(夜間対応型訪問介護)
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②添付書類一覧表((介護予防)認知症対応型通所介護)(単独型、併設型)
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②添付書類一覧表((介護予防)認知症対応型通所介護)(共有型)
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③添付書類一覧表((介護予防)小規模多機能型居宅介護)
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④添付書類一覧表(認知症対応型共同生活介護)
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⑤添付書類一覧表(地域密着型特定施設入居者生活介護)
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⑥添付書類一覧表(地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護)
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⑦添付書類一覧表(定期巡回・随時対応型訪問介護看護)
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⑧添付書類一覧表(看護小規模多機能型居宅介護)
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⑨添付書類一覧表(地域密着型通所介護)
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介護給付費算定に係る添付書類一覧
①添付書類一覧表(夜間対応型訪問介護)
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②添付書類一覧表((介護予防)認知症対応型通所介護)
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③添付書類一覧表((介護予防)小規模多機能型居宅介護)
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④添付書類一覧表(認知症対応型共同生活介護)
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⑤添付書類一覧表(地域密着型特定施設入居者生活介護)
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⑥添付書類一覧表(地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護)
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⑦添付書類一覧表(定期巡回・随時対応型訪問介護看護)
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⑧添付書類一覧表(看護小規模多機能型居宅介護)
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⑨添付書類一覧表(地域密着型通所介護)
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6 様式(指定・更新)
(別記様式④)居室面積一覧表
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(別記様式⑧)サービス提供実施単位一覧表
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(別記様式⑪)運営推進会議委員名簿
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(別記様式⑬)介護・医療連携推進会議構成員名簿
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参考様式1-1 勤務形態一覧表 夜間対応型訪問介護
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参考様式1-2 勤務形態一覧表 認知症対応型通所介護
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参考様式1-3 勤務形態一覧表 小規模多機能型通所介護
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参考様式1-4 勤務形態一覧表 認知症対応型共同生活介護
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参考様式1-5 勤務形態一覧表 地域密着型特定施設入居者生活介護
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参考様式1-6 勤務形態一覧表 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
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参考様式1-7 勤務形態一覧表 定期巡回・随時対応型訪問介護看護
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参考様式1-8 勤務形態一覧表 看護小規模多機能型居宅介護
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参考様式1-9 勤務形態一覧表 地域密着型通所介護
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参考様式1-10 勤務形態一覧表 療養通所介護
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参考様式1-12 勤務形態一覧表 汎用
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参考様式2 管理者経歴書
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参考様式3 平面図
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参考様式4 設備等一覧表
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参考様式5 実務経験証明書
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参考様式6 誓約書
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参考様式7 介護支援専門員一覧
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参考様式8 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
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参考様式9 雇用(予定)証明書
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指定有効期限を合わせて更新する旨の申出書
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※生活相談員の資格要件について
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7 様式(給付費)
(参考様式7)受託居宅(介護予防)サービス事業者が事業を行なう事業所の名称及び所在地並びに当該事業者の名称及び所在地
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(参考様式16)日常生活継続支援加算算定表
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(参考様式16-2)入居継続支援加算算定表
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(参考様式17)夜勤職員配置加算算定表(特養・密着特養・短期入所生活)
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(参考様式19)夜勤職員配置加算算定表別紙
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(参考様式21)人材要件に係る算出表(小規模多機能・看護小規模多機能)
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(参考様式23)人材要件に係る算出表(訪問入浴介護・夜間対応型訪問介護)
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(参考様式23-2)人材要件に係る算出表(訪問看護・療養通所介護)
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(参考様式24)人材要件に係る算出表(通所介護・通所リハビリテーション・地域密着型通所介護・認知症対応型通所介護)
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(参考様式26)人材要件に係る算出表((介護予防)短期入所生活・特定・密着特定・特養密着特養・認知症対応型共同生活介護)
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(参考様式26-1)人材要件に係る算出表(特定施設入居者生活介護・地域密着型特定施設入居者生活介護・認知症対応型共同生活介護)
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(参考様式27-2)人材要件に係る算出表(定期巡回)
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(参考様式29)実務経験証明書
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(参考様式30)感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価 届出様式
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(参考様式30-1)利用延人員数計算シート(通所介護・地密通所介護、認知症対応型通所介護)
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(参考様式33)短期利用(地域密着型)特定施設入居者生活介護チェック表
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(参考様式34)生活機能向上グループ活動加算 チェック表
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(参考様式39)中重度者ケア体制加算に係る算定表 (通所介護・地域密着型通所介護)
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(参考様式41)認知症加算に係る算定表 (通所介護・地域密着型通所介護)
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(参考様式44)中重度者ケア体制加算 勤務表兼算定表
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(参考様式45)認知症加算 勤務表兼算定表
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(参考様式47)認知症専門ケア加算に係る要件確認表
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(参考様式50)障害者生活支援体制加算に係る届出書
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(別紙1-3)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(地域密着型)
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(別紙3-2)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(地域密着型・居宅介護支援・介護予防支援)
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(別紙6)平面図
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(別紙7-別添)テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準(従来型)に係る届出書
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(別紙8)緊急時(介護予防)訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書
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(別紙8-1-A)総合マネジメント体制加算に係る届出書
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(別紙8-3)看護体制及びサテライト体制に係る届出書(看護小規模多機能型居宅介護事業所)
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(別紙8-3-A)訪問体制強化加算に係る届出書(小規模多機能・看護小規模多機能型居宅介護事業所)
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(別紙9)夜間看護体制に係る届出書
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(別紙9-3)看護体制加算に係る届出書(特養・密着特養)
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(別紙9-4)看取り介護体制に係る届出書(特養・密着特養)
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(別紙9-4-B)看取り連携体制加算に係る届出書
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(別紙9-5)看取り介護体制に係る届出書(特定・密着特定)
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(別紙9-6)医療連携体制加算及び看取り介護加算に係る届出書(認知症対応型共同生活介護)
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(別紙10)特定事業所加算(1.)~(4.)に係る届出書(訪問介護事業所)
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(別紙11)栄養マネジメント体制に関する届出書
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(別紙12)サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)訪問入浴介護、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護)
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(別紙12-2)サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)訪問看護、(介護予防)訪問リハビリテーション、療養通所介護)
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(別紙12-3)サービス提供体制強化加算に関する届出書(通所介護、(介護予防)通所リハビリテーション、地域密着型通所介護、(介護予防)認知症対応型通所介護)
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(別紙12-4)サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)短期入所生活介護、介護老人福祉施設、地域密着型介護老人福祉施設)
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(別紙12-5)サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護)
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(別紙12-6)サービス提供体制強化加算に関する届出書
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(別紙16)日常生活継続支援加算に関する届出書(介護老人福祉施設・地域密着型介護老人福祉施設)
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(別紙16-2)テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書
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(別紙18-1)中重度者ケア体制加算・認知症加算に係る届出書
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(別紙19)ADL維持等加算に係る届出書((地域密着型)通所介護事業所)
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(別紙20)入居継続支援加算に関する届出
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(別紙20-2)テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書(特定・密着特定)
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(別紙21)配置医師緊急時対応加算に係る届出書(特養・密着特養)
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(別紙22)テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書(短期入所生活・特養・密着特養)
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(別紙23)褥瘡マネジメントに関する届出書
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(別紙29)サービス提供体制強化加算に関する届出書(通所型サービス)
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中山間地域等における小規模事業所加算 チェック表
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8 地域密着型通所介護に係る宿泊サービスの届出
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健康長寿課
説明:高齢者福祉、老人福祉施設、介護保険など
住所:647-8555 和歌山県新宮市春日1番1号
TEL:0735-23-3346
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